工伤保险待遇发放方式变更申请表 (1).docxVIP

工伤保险待遇发放方式变更申请表

工伤职工姓名

公民身份号码

□申请将工伤医疗待遇发放至单位账户

申请单位全称

单位编号

申请人姓名

人员类别

□工伤职工□工亡待遇申领人

待遇类型

□医疗费□康复费□辅助器具费□住院伙食费

□交通费□食宿费

经用人单位和工伤职工本人（或工亡职工亲属）协商一致并确认无误，申请将上述工伤医疗待遇支付至单位账户。实际支付金额以《工伤保险待遇支付表》为准。

单位经办人签名：申请人签名（或指印）：

单位盖章：

年月日年月日

□申请将工伤保险待遇发放至本人非社会保障卡银行账户

申请人姓名

人员类别

□工伤职工□工伤职工供养亲属

开户银行

银行账号

待遇类型

□工伤医疗待遇□一次性伤残补助金□一次性工伤医疗补助金

□定期伤残待遇（伤残津贴、护理费）□供养亲属定期抚恤金

现申请将上述工伤保险待遇支付至本人上述银行账户。

申请人（或法定监护人）签名（或指印）：

年月日

说明：本表为《工伤保险待遇申领表》附表，两表中的单位、个人信息应保持一致。用人单位经与

工伤职工本人（或工亡职