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工伤认定申请表（A3正反打印）.docxVIP

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  • 2026-03-20 发布于河北
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工伤认定申请表（A3正反打印）.docx

    -2--3-

    -4--1-

    诊断机构

    诊断结论

    职业病名称

    □尘肺□放射疾病□职业中毒□物理因素所致

    □生物因素所致???□职业性皮肤病???□眼病

    □耳鼻喉口腔疾病??□肿瘤???□其他职业病

    接触职业病危害岗位

    接触职业病

    危害时间

    受伤害经过简述（可附页）：

    受伤害职工或其近亲属意见：

    受伤害职工或其近亲属签字：

    年月日

    用人单位意见：

    法定代表人签字：

    （负责人）单位（公章）

    年月日

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