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2026年院感质控督导检查工作计划

为全面落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2022年版）》等文件要求，持续提升医院感染预防与控制（以下简称“院感”）管理水平，保障患者、医务人员及陪护人员安全，结合医院2026年度总体发展规划与院感质控工作实际，制定本督导检查计划。本计划以“精准防控、闭环管理、持续改进”为核心，围绕制度落实、重点环节、薄弱领域展开系统性督导，推动院感质控从“达标管理”向“卓越管理”迈进。

一、工作目标

1.强化院感防控体系建设，确保三级质控网络（院感管理委员会-院感管理科-科室质控小组）高效运转，全年院感管理委员会专题会议不少于4次，科室质控小组月自查覆盖率100%。

2.提升关键指标达标率：手卫生依从性≥95%（其中门诊≥90%、病房≥95%、重点部门≥98%），医疗废物分类与交接规范率100%，环境表面清洁消毒合格率≥98%（高风险区域≥99%），无菌物品合格率100%，多重耐药菌（MDRO）感染防控措施落实率≥98%。

3.降低院感暴发风险：全年无因防控措施落实不到位导致的Ⅲ级及以上院感暴发事件（参照《医院感染暴发控制指南》分级标准），Ⅰ、Ⅱ级暴发事件处置规范率100%。

4.推动信息化赋能：依托医院感染监测系统（HIS-院感模块）实现90%以上监测数据自动采集，异常数据预警响应时间≤30分钟，督导