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2026年院感质量持续改进实施方案

为进一步提升医院感染（以下简称“院感”）管理精细化、科学化水平，切实保障患者安全与医务人员职业健康，依据国家卫生健康行政部门关于医疗质量安全管理的系列规范要求，结合医院近年院感监测数据与管理实践，制定如下：

一、总体要求

以“预防为主、系统优化、全员参与、精准防控”为指导原则，聚焦院感防控中的薄弱环节与高风险场景，通过完善管理体系、强化过程控制、创新技术手段、深化培训教育，构建“监测-分析-干预-评价”的全闭环管理模式。2026年力争实现以下目标：全院医院感染发病率≤2.5%（较2025年下降0.3个百分点），一类切口手术部位感染率≤0.5%，导尿管相关尿路感染率≤2.0‰，呼吸机相关肺炎率≤4.0‰；手卫生依从性≥90%（重点部门≥95%），环境物体表面清洁消毒合格率≥98%，消毒灭菌器械生物监测合格率100%；医务人员职业暴露发生率下降15%，多重耐药菌医院感染防控措施执行率100%。

二、重点工作任务

（一）完善院感管理体系，强化责任落实

1.优化组织架构：调整院感管理委员会成员，由院长任主任，分管副院长任副主任，成员涵盖医务、护理、院感、药学、检验、设备、后勤等职能部门及临床科室负责人。委员会每季度召开专题会议，审议院感防控重大事项，分析季度监测数据，制定改进策略。下设院感管理科（专职人员≥4名，按每200张病