残疾人假肢适配及康复训练知情同意书.docx

残疾人假肢适配及康复训练知情同意书

一、患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

残疾类型（肢体/其他）：__________致残原因（外伤/疾病/先天等）：__________

截肢（缺失）部位（如右大腿、左前臂等）：__________截肢（缺失）时间：__________

当前残肢状态（皮肤状况、肌力、有无瘢痕/挛缩/骨突等）：__________

联系方式：__________紧急联系人及电话：__________

（注：以上信息需由患者或监护人如实填写，作为适配方