残疾人矫形器定制及佩戴知情同意书.docx

残疾人矫形器定制及佩戴知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________身份证号：_________

残疾类型（需注明具体部位及功能障碍程度）：_________（如：左下肢小儿麻痹后遗症致膝反张；胸腰段脊柱裂术后躯干稳定性差；脑性瘫痪所致双足内翻等）

联系电话：_________居住地址：_________监护人/委托代理人姓名及关系：_________

（注：未成年人、无民事行为能力或限制民事行为能力患者需由监护人或委托代理人签字确认。）

二、矫形器定制背景及医学必要性说明

经_____