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脚筋断裂术后3周护理个案

一、患者基本信息

姓名：李某

性别：男

年龄：32岁

职业：建筑工人

入院日期：2025年11月20日

手术日期：2025年11月21日

护理起止时间：2025年11月21日-2025年12月12日（术后3周）

联系电话：138XXXXXXX

二、病情概述

患者因“高处坠落致右踝部疼痛、活动受限1小时”入院。入院查体：右踝部肿胀明显，局部皮肤青紫，压痛（+），踝关节跖屈、背伸活动受限，足趾感觉、血运正常。急诊行右踝关节MRI检查提示：右侧跟腱完全断裂（断裂位置距跟骨止点约4cm）。

完善术前检查（血常规、凝血功能、肝肾功能等均正常）后，于入院次日在椎管内麻醉下行“右侧跟腱断裂修复术”。手术过程顺利，术中探查见跟腱完全断裂，断端呈马尾状，予清创后用不可吸收缝线行Kessler法缝合，术后予右踝关节跖屈30°石膏托外固定，患肢抬高制动。术后第1天患者诉伤口疼痛（VAS评分4分），予口服塞来昔布止痛后缓解；术后第3天换药见伤口无渗血、红肿，愈合良好；术后第7天复查血常规无感染征象；术后2周拆除伤口缝线，伤口甲级愈合。现患者为术后3周，拟行下一步康复护理。

三、护理评估

（一）生理评估

局部情况：右踝部石膏固定在位，松紧适宜（可伸入1指），局部无压痛，足背动脉搏动可触及（搏动强度3级），足趾末梢血运良好（毛细血管充盈时间＜2秒），感觉正常，无麻木、发凉。

疼痛评估