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2026年上门医疗服务工作计划

2026年上门医疗服务以“精准对接需求、规范服务流程、提升服务质量、保障群众健康”为核心，重点聚焦失能半失能老人、慢性病患者、术后康复人群、临终关怀对象等刚需群体，全年计划实现辖区重点服务对象覆盖85%以上，年服务人次突破12万，患者满意度95%以上，构建“分层分类、精准高效、安全可控”的上门医疗服务体系，具体工作计划如下：

一、服务体系优化：分层分类与划片包干双落地

（一）分层分类明确服务优先级

1.刚需兜底类：将辖区内60岁以上失能半失能老人、重度残疾人、卧床慢性病患者列为一级优先级，建立“一户一档”专属健康档案，实现100%覆盖，每月至少提供2次上门基础医疗服务，每季度开展1次全面健康评估。

2.康复促进类：针对术后出院患者、脑卒中康复期患者、骨科术后功能恢复患者列为二级优先级，制定个性化康复方案，每周提供1-2次上门康复护理服务，康复干预有效率提升至85%以上。

3.常规管理类：将高血压、糖尿病等慢性病稳定期患者列为三级优先级，每月提供1次上门随访、用药指导服务，每季度开展1次并发症筛查。

（二）划片包干落实责任到人

1.构建“1+N”家庭医生服务团队模式，每个团队由1名家庭医生、1名专科护士、1名康复师、1名药师组成，辅以1名社区工作人员协助对接，每个团队负责150-200户重点服务对象，实现“分片包干、责任到人”。

2.建立服务