无自知力的护理个案.docVIP

精神分裂症伴无自知力患者的护理个案

一、患者基本情况

患者信息：李某，男性，32岁，未婚，初中文化，无业。因“自语自笑、行为紊乱、否认患病1月余”，由家属强制送入精神科住院治疗。

既往史：无躯体疾病史，无药物过敏史。

家族史：父亲有“精神分裂症”病史，长期服药治疗。

入院表现：患者入院时衣着不整，表情淡漠，对医护人员及家属态度敌对。存在明显幻觉（称“耳边有声音命令我跳楼”）和妄想（坚信“同事在背后议论我，要加害于我”），但坚决否认自己存在精神异常，拒绝配合治疗和护理，多次试图挣脱约束带。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，均正常。

营养状况：身高175cm，体重60kg，BMI19.6（偏瘦），近1月因拒食、进食不规律导致体重下降约3kg。

睡眠情况：入睡困难，每晚仅睡3-4小时，易惊醒，需依赖镇静药物辅助睡眠。

个人卫生：长期不洗澡、不换衣，头发油腻，口腔黏膜干燥，存在轻度口腔溃疡。

（二）心理社会评估

认知功能：定向力（时间、地点、人物）部分受损，注意力不集中，记忆力下降（近期记忆明显减退）。

情绪状态：情绪不稳定，易激惹，偶有焦虑、抑郁情绪，但以淡漠和敌对为主。

社会功能：与家人关系紧张，入院前已与所有朋友断绝联系，无法完成基本社交活动。

家庭支持系统：父母对患者病情担忧，但因患者否认患病，家属