四类手术后的护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术患者个案护理

一、病例资料

患者基本信息

患者女性，45岁，因“反复右上腹疼痛1年，加重3天”入院。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。右上腹压痛明显，Murphy征阳性。辅助检查：腹部超声提示胆囊结石伴胆囊炎，胆囊壁增厚约0.5cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，随体位改变移动。血常规示白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%。

手术情况

患者于入院后第3天在全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术，手术过程顺利，术中出血约20ml，手术时间约45分钟。术后安返病房，带回腹腔引流管1根，引出淡红色液体约50ml，尿管1根，引出淡黄色尿液约200ml。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg。术后2小时体温升至37.8℃，考虑为术后吸收热。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，术后1小时患者主诉切口疼痛，评分为6分，主要集中在脐周及剑突下切口处。

伤口及引流情况：腹部有4个0.5-1cm的穿刺孔，敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管固定妥善，引流通畅，引流液颜色为淡红色，量约30ml/h。尿管固定良好，尿液清澈，尿量约