车祸入院护理个案.docVIP

车祸致多发伤患者的个案护理

一、患者基本信息

姓名：张某

性别：男

年龄：35岁

职业：货车司机

入院时间：2025年10月15日14:30

入院诊断：

闭合性颅脑损伤（中型）：脑震荡、右侧额颞部硬膜下血肿（约15ml）

胸部损伤：右侧多发肋骨骨折（右侧第4-7肋骨）、右侧血气胸

腹部损伤：肝破裂（包膜下血肿，约80ml）

骨盆骨折：右侧耻骨上下支骨折

全身多处软组织挫裂伤

创伤性失血性休克（代偿期）

简要病史：患者于入院前2小时驾驶货车与一小型轿车相撞，方向盘挤压胸部及腹部，当即意识模糊约5分钟，醒后自觉头痛、头晕、恶心，右侧胸痛剧烈，呼吸困难，腹部持续性胀痛，不能站立。由120急救车送入我院急诊科。

二、病情评估

（一）入院时评估

生命体征：T36.8℃，P112次/分，R26次/分，BP95/60mmHg，SpO?90%（未吸氧）。

意识状态：格拉斯哥昏迷评分（GCS）13分（睁眼反应4分，语言反应4分，运动反应5分），烦躁不安，回答问题欠准确。

神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧额颞部头皮肿胀，压痛明显。四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。

呼吸系统：右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音及浊音，呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。

循环系统：心率快，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。四肢末梢稍凉，甲床充盈时间约3秒。

消化系统：