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脑外伤术后出血护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：张某性别：男年龄：45岁住院号：202512001

入院时间：2025年12月10日主诉：车祸致头部外伤后意识障碍3小时

现病史：患者于12月10日因车祸撞击头部，当即出现意识模糊，伴恶心呕吐2次（非喷射性，为胃内容物），无肢体抽搐。急诊行头颅CT示：右侧额颞顶硬膜外血肿（量约60ml），脑中线向左偏移约1.5cm，脑挫裂伤。急诊全麻下行“右侧额颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术”，术后转入神经外科ICU监护。

术后病情变化：

术后第1天（12月11日）：患者意识呈嗜睡状，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分），双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。生命体征：T36.8℃，P85次/分，R18次/分，BP135/85mmHg。头部引流管通畅，引流液为淡红色血性液，量约150ml/24h。

术后第3天（12月13日）：患者意识转为浅昏迷，GCS评分9分（睁眼2分，语言2分，运动5分），右侧瞳孔直径3.0mm，左侧2.5mm，对光反射迟钝。复查头颅CT示：右侧术区硬膜下血肿（量约30ml），脑中线偏移0.8cm。立即予甘露醇125ml快速静滴脱水降颅压，调整头部引流管高度（低于侧脑室平面10cm），引流液转为鲜红色，2小时内引流量约80ml。

既往史：否认高血压、糖尿病、凝血功能障碍病史，无药物