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牙龈外伤缝合术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系地址：__________

根据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，为保障您的知情权利与自主选择权，现由经治医师向您充分说明牙龈外伤缝合术的相关信息，请您仔细阅读并理解以下内容后，再决定是否签署本同意书。

一、患者当前病情评估

您因“__________”（如：上前牙区牙龈撕裂伤30分钟/下颌后牙区牙龈挫裂伴活动性出血）就诊。经专科检查，当前口腔情况如下：

1.局部检查：

损伤部位：__________（如：上颌中切牙至侧切牙唇侧牙龈/下颌第一磨牙颊侧牙龈）；

损伤范围：__________（如：横向撕裂约2.5cm，深度达黏膜下层/纵向挫裂伴1.0cm×0.8cm组织缺损）；

损伤特征：__________（如：创缘不整齐、可见活动性渗血/创口内嵌顿食物残渣、周围牙龈红肿）；

邻牙情况：__________（如：邻牙无松动、牙周膜无明显损伤/侧切牙Ⅰ度松动，牙周探诊深度正常）；

其他：__________（如：触诊未及骨擦感/曲面断层片显示对应区域牙槽骨未见明显骨折线）。

2.全身状况评估：

您已如实告知近期无发热、感染性疾病史，无高血压、糖尿病、血液系统疾病（如血友病、血小板减少症）等系统性疾病；

目前未服用