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牙周病治疗知情同意书

患者基本信息确认

姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________就诊日期：__________

为维护您的合法权益，保障牙周病治疗的安全性与有效性，根据《医疗知情同意书撰写规范》及口腔医学临床诊疗原则，现向您详细说明牙周病的病情特点、治疗方案、潜在风险及注意事项。请您在充分理解后，自主决定是否接受治疗。

一、牙周病病情评估与基本认知

（一）牙周病的定义与现状

牙周病是发生于牙周支持组织（牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质）的慢性感染性疾病，主要由牙菌斑生物膜长期刺激引发，与全身健康（如糖尿病、心血管疾病）存在双向关联。根据临床检查，您目前的牙周状况符合《牙周病分类标准（2018年修订版）》中__________（如慢性牙周炎/侵袭性牙周炎/牙周-牙髓联合病变等）的诊断，具体表现为：

牙龈红肿/出血（探诊出血位点占比____%）；

牙周袋深度：探诊深度≥4mm的位点占比____%，其中≥6mm的位点占比____%；

牙槽骨吸收：X线显示水平/垂直吸收至根长的____%（如根中1/3/根尖1/3）；

牙齿松动度：Ⅰ°-Ⅲ°松动牙共____颗（具体牙位：__________）；

其他伴随症状：如口臭、牙龈退缩（临床附着丧失≥____mm）、咬合不适等。

（二）牙周病的危害与进展

若不及时干预，牙周