成人性传播疾病筛查知情同意书.docx

成人性传播疾病筛查知情同意书

一、患者基本信息确认

请您仔细核对以下信息并签字确认：

姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号（后6位）：___________

联系电话（仅用于结果通知，严格保密）：___________现居住地址：___________

与本次筛查相关的关键信息（请如实填写，不影响筛查服务）：

-近1年内新发性伴侣数量（0/1/≥2）：___________

-近1年内无保护性行为（未全程使用安全套）次数（0/偶发/频繁）：___________

-既往性传播疾病（STDs）感染