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手术安全管理制度

为严格落实医疗质量安全核心制度，有效防范手术风险，保障患者围手术期安全，根据《医疗机构管理条例》《医疗质量安全核心制度要点》《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规定，结合本机构实际情况，制定本制度。本制度适用于全院各临床科室开展的所有手术及有创操作（以下统称“手术”），涵盖门诊手术、住院手术及急诊手术等全类别、全流程管理。

一、管理组织体系与职责

（一）院级手术安全管理委员会

由分管医疗的副院长任组长，成员包括医务部门负责人、护理部负责人、麻醉手术科主任、临床科室主任代表、院感管理科负责人、质量控制办公室负责人等。主要职责为：

1.制定全院手术安全管理目标及年度工作计划；

2.审议手术分级管理目录、高风险手术准入标准等核心制度；

3.定期分析手术安全事件数据，提出改进策略；

4.协调多部门联动解决手术安全相关重大问题（如设备故障、药品短缺等）；

5.督导各部门落实手术安全管理要求，评估管理成效。

（二）医务部门

作为手术安全管理的核心执行部门，设专职手术质量管理员2名（具备5年以上临床或管理经验）。主要职责为：

1.负责手术分级管理、医师手术权限审批及动态调整；

2.监督手术安全核查、围手术期评估等核心流程执行；

3.收集、汇总手术安全不良事件，组织专家进行根本原因分析（RCA）；

4.协调临床科室、麻醉手术科、影像科、检验等相关部门的协作机制；

5.定期向