脑震荡病历书写范文.docx

脑震荡病历书写范文

患者女性，28岁，于2024年3月15日14时30分由家属搀扶步入急诊诊室。

主诉：头部外伤后短暂意识丧失伴头痛、恶心2小时。

现病史：患者自述今日12时10分许骑电动自行车上班途中，行至小区门口时因躲避突然横穿马路的宠物犬紧急刹车，车辆失控侧翻，右侧颞顶部撞击路沿石（高度约15cm，表面为水泥材质）。据陪同的同事（现场目击者）描述，患者倒地后呼之不应，双眼闭合，无肢体抽搐、口吐白沫及大小便失禁，约5分钟后自行苏醒，醒后神情困惑，反复询问“我怎么在这里？”“发生了什么？”，无法回忆受伤前瞬间及受伤过程。苏醒后即感前额部持续性胀痛，程度中等（VAS评分5分），伴恶心，