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洁牙患者知情同意书

为充分保障您在接受口腔洁治（俗称“洗牙”）过程中的知情权与选择权，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，现就洁牙操作的相关信息向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否签署本同意书。

一、患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________身份证号：__________（如无可不填）

二、洁牙的医学目的与必要性

牙菌斑、牙结石是引发牙龈炎、牙周炎、龋病等口腔疾病的主要致病因素。牙菌斑是黏附于牙面、修复体或牙龈沟内的细菌性生物膜，无法通过日常刷牙完全清除；牙结石是牙菌斑矿化后形成的硬组织，多沉积于牙龈缘、牙间隙及义齿边缘，会持续刺激牙龈，导致牙龈红肿、出血、萎缩，甚至引发牙槽骨吸收、牙齿松动脱落。

洁牙（临床称“龈上洁治术”，必要时结合“龈下刮治术”）是通过专业器械去除牙龈以上及牙龈以下（需探诊确认深度）的牙菌斑、牙结石、色素沉积的规范操作。其核心目的包括：

1.消除局部刺激因素，缓解或治愈牙龈炎（表现为牙龈红肿、刷牙/咬硬物出血）；

2.控制牙周炎进展（表现为牙龈萎缩、牙周袋形成、牙齿松动），延缓牙槽骨吸收；

3.改善口腔卫生状况，辅助龋病、修复治疗等其他口腔诊疗的开展；

4.清除烟渍、茶渍等外源性色素，提升牙齿美观