心悸患者中医护理个案.docVIP

心悸（气阴两虚型）中医护理个案报告

一、病例资料

（一）一般资料

患者张XX，女性，65岁，退休教师。因“反复心悸、胸闷3年，加重1周”于2025年10月15日入院。患者既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现心悸、胸闷，活动后加重，休息后缓解，未予重视。近1周因劳累后症状加重，伴头晕、乏力、失眠多梦，遂来我院就诊。入院时症见：心悸不宁，胸闷气短，活动后加剧，头晕目眩，神疲乏力，口干咽燥，手足心热，失眠多梦，大便干结，舌红少苔，脉细数。

（三）中医诊断

心悸（气阴两虚型）

（四）西医诊断

心律失常（窦性心动过速）

高血压病2级（中危）

二、护理评估

（一）四诊评估

望诊：面色少华，舌红少苔，舌体偏瘦。

闻诊：语声低微，呼吸平稳。

问诊：心悸、胸闷、气短，活动后加重；头晕、乏力、口干咽燥、手足心热；失眠多梦，大便干结，小便正常。

切诊：脉细数。

（二）中医体质辨识

根据《中医体质分类与判定》标准，患者属于气阴两虚体质。表现为：

气虚：神疲乏力、气短懒言、活动后加重。

阴虚：口干咽燥、手足心热、失眠多梦、舌红少苔、脉细数。

（三）心理社会评估

患者为退休教师，子女均在外地工作，独居。因长期受心悸困扰，担心病情加重，存在焦虑情绪。

三、护理问题

心悸胸闷：与气阴两虚、心脉失养有