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处方审核经典例题与答案含内科外科

案例1：高血压合并慢性肾病患者的处方审核

患者信息：男，68岁，体重72kg，诊断为高血压3级（极高危）、慢性肾脏病3期（血肌酐185μmol/L，eGFR42ml/min/1.73m2）。

处方内容：

-厄贝沙坦片150mgpoqd

-贝那普利片10mgpoqd

-螺内酯片20mgpoqd

-氨氯地平片5mgpoqd

审核要点：

1.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）联用的合理性；

2.保钾利尿剂（螺内酯）与ACEI/ARB联用的高血钾风险；

3.慢性肾脏病患者降压药物选择的特殊性。

分析与答案：

1.ACEI（贝那普利）与ARB（厄贝沙坦）联用：《中国高血压防治指南（2018年修订版）》明确指出，不推荐ACEI与ARB联用作为常规降压治疗，因二者联用虽可增强降压效果，但会显著增加高血钾、血肌酐升高及肾功能恶化风险，尤其在慢性肾脏病患者中风险更高。该患者eGFR已低于60ml/min/1.73m2，属于CKD3期，联用ACEI+ARB不符合指南推荐。

2.螺内酯与ACEI/ARB联用：螺内酯为保钾利尿剂，ACEI/ARB可抑制醛固酮分泌，进一步减少钾离子排泄。三者联用会导致血钾蓄积，该患者CKD3期本身存在排钾障碍