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牙周病患者生活质量调查问卷

说明：本问卷旨在了解牙周病对您日常生活的具体影响，所有数据仅用于学术研究，您的个人信息将严格保密。请根据最近3个月的实际情况作答，选择最符合您感受的选项。若问题未涵盖您的情况，请在“其他”栏注明。感谢您的支持与配合！

一、基本信息

请在符合您情况的选项前打“√”，或填写具体信息（标注“□”的需填写）。

1.性别：

□男□女

2.年龄：

□18-30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□60岁以上

3.文化程度：

□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科□硕士及以上

4.职业类型：

□学生□企事业单位职员□自由职业□退休□其他（请注明）：__________

5.居住情况：

□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□其他（请注明）：__________

6.牙周病确诊时间：

□6个月□6个月-1年□1-3年□3-5年□5年

7.目前牙周病严重程度（根据医生诊断）：

□轻度（牙龈红肿、出血，无明显牙齿松动）□中度（牙周袋形成，牙齿轻微松动）□重度（深牙周袋、牙齿明显松动或脱落）

二、牙周病相关症状评估（最近3个月内）

请根据症状出现的频率和严重程度选择答案。

8.牙龈出血：

（1）频率：

□无□偶尔（每月1-2次）□有时（每周1-2次）