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医院满意度调查表

一、患者基本信息（请根据实际情况勾选或填写）

1.年龄：□18岁以下□18-30岁□31-50岁□51-65岁□65岁以上

2.就诊科室：□内科□外科□妇产科□儿科□急诊科□其他（请注明：______）

3.就诊类型：□门诊□住院□体检□复查□其他（请注明：______）

4.本次就诊时间：□1周内□1-2周□2-4周□1-3个月

二、就诊前服务体验评价（请根据实际感受选择对应选项）

（注：本部分“就诊前”指从产生就诊需求到进入诊室/病房前的全流程）

5.预约挂号渠道体验：

线上预约（微信/APP/官网等）便捷性：□非常便捷□便捷□一般□不便捷□非常不便捷

线下预约（窗口/自助机）操作难度：□无难度□难度小□一般□难度大□非常大

号源充足性（目标科室/医生）：□完全满足□基本满足□部分满足□很少满足□完全不满足

预约成功后提醒（短信/APP通知）及时性：□及时□较及时□一般□延迟□严重延迟

6.到院指引服务：

医院位置标识（如地铁/公交指引）清晰性：□非常清晰□清晰□一般□模糊□非常模糊

院内导视系统（楼层/科室标识）明确性：□完全明确□明确□一般□混乱□非常混乱

导诊人员（含志愿者）响应速度：□秒级响应□1分钟内□2-5