左心衰护理问题及个案.docVIP

急性左心衰竭合并肺部感染患者的个案护理

一、病例介绍

患者男性，68岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴咳嗽、咳痰3天”入院。患者5年前诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭”，长期规律服用“阿司匹林、美托洛尔、螺内酯、呋塞米”等药物治疗。3天前受凉后出现胸闷、气促加重，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，夜间不能平卧，无发热、胸痛。入院查体：T36.8℃，P110次/分，R28次/分，BP150/90mmHg，神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%；BNP2500pg/ml；胸片示双肺纹理增多、增粗，双肺散在斑片状阴影，心影增大。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病型心功能Ⅳ级（NYHA分级）；2.急性左心衰竭；3.肺部感染。

二、护理评估

（一）生理评估

循环系统：患者心率快，血压偏高，心界扩大，心尖部有杂音，双下肢水肿，提示心脏功能受损，循环淤血。

呼吸系统：患者呼吸急促，端坐呼吸，口唇发绀，双肺湿啰音及哮鸣音，提示肺部淤血、感染，气体交换受损。

泌尿系统：患者长期服用利尿剂，需关注尿量及肾功能变化。

实验室检查：白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示存在感染；