因外伤患者截肢的术后护理个案.docVIP

右下肢胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤截肢术后个案护理

一、病例基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右下肢剧痛、出血伴活动障碍2小时”急诊入院。入院诊断：右下肢胫腓骨开放性粉碎性骨折（Gustilo-AndersonⅢB型）、右小腿大面积皮肤撕脱伤、失血性休克（代偿期）。急诊行“右下肢清创+血管神经探查+骨折临时固定术”，术中发现胫后动脉、腓总神经完全断裂，肌肉组织广泛缺血坏死，术后24小时因患肢持续缺血、感染风险极高，经多学科会诊及家属知情同意后，行“右小腿膝下截肢术”。患者既往体健，无慢性病史，吸烟史20年（每日20支），无药物过敏史。

二、术后护理评估

（一）生理功能评估

生命体征：术后返回病房时，体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，血氧饱和度98%（鼻导管吸氧3L/min）。术后6小时体温升至38.2℃，考虑吸收热，予物理降温后恢复正常。

伤口与残端情况：残端敷料包扎完整，可见少量淡红色渗液，无明显异味；残端皮肤温度略高于健侧，触诊无明显波动感；残端末梢循环可，毛细血管充盈时间2秒。

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，术后即刻疼痛评分为8分，表现为残端持续性胀痛伴刺痛，活动时加重。

营养与代谢：身高175cm，体重65kg，BMI21.2kg/m2；术后第1天白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L）