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医院门(急)诊电子病历管理办法

一、适用范围与管理原则

本办法适用于各级各类医疗机构门（急）诊电子病历的创建、存储、使用、归档及安全管理活动，涵盖初诊、复诊、急诊留观等全流程电子病历，包括文本、图表、影像、录音等数字化形式记录。中医医疗机构门（急）诊电子病历需同时符合中医病历书写规范要求。

管理遵循以下原则：一是合法性，严格执行《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》等法律法规，确保电子病历生成、使用符合法定要件；二是完整性，电子病历需涵盖患者就诊全信息，包括主诉、现病史、辅助检查结果、诊断结论、治疗方案、知情同意等关键内容，不得缺项或选择性记录；三是准确性，记录内容需与患者实际情况一致，术语使用符合国家或行业标准，避免模糊表述；四是安全性，采用技术与管理措施保障电子病历数据不被篡改、泄露或损毁；五是可追溯性，所有操作（包括创建、修改、调阅）需留存日志，明确责任主体与时间节点。

二、电子病历内容规范

门（急）诊电子病历内容需包含但不限于以下部分：

（一）患者基本信息

包括姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号（或其他有效身份标识）、就诊卡号、既往就诊记录索引等。信息录入需通过身份核验（如身份证读取、人脸识别）确保准确性，联系方式需经患者确认，避免因信息错误影响后续随访或医疗纠纷处理。

（二）诊疗信息

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