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居家安宁疗护服务知情同意书

一、服务对象及参与方确认

本知情同意书由以下双方共同签署：

服务接受方（以下简称“您/您方”）：患者姓名_________，性别_________，身份证号_________，居住地址_________；患者家属代表姓名_________，与患者关系_________，联系方式_________（仅用于服务沟通，不做其他用途）。

服务提供方（以下简称“我方”）：经卫生健康行政部门备案的居家安宁疗护服务机构（备案编号：_________），具备开展居家安宁疗护服务的资质（执业许可证号：_________），服务团队由注册医师、注册护士、社会工作者及经过专业培训的照护人员组成。

二、服务目标与核心内容

居家安宁疗护以“提高生命质量”为核心目标，聚焦患者终末阶段的症状控制、心理支持及照护指导，帮助患者在熟悉的家庭环境中获得舒适、尊严的照护，同时为家属提供情感支持与照护能力协助。具体服务内容包括但不限于以下方面：

（一）症状评估与管理

1.疼痛及不适症状控制：由执业医师根据患者病情制定个体化镇痛方案（优先选择口服药物，必要时采用透皮贴剂等无创方式），定期评估疼痛程度（使用数字评分法或面部表情量表），调整用药剂量；针对呼吸困难、恶心呕吐、便秘等常见症状，通过药物干预（如支气管扩张剂、止吐药、缓泻剂）、体位调整（如半卧位改善呼吸）、物理缓