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定点零售药店医保费用结算管理制度

一、总则

为规范定点零售药店医保费用结算行为，保障医保基金安全，维护参保人员合法权益，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法规及地方医疗保障行政部门具体要求，结合本药店实际经营情况，制定本制度。本制度适用于本药店所有医保结算业务，涵盖参保人员购药登记、费用审核、数据上传、月度对账、款项拨付及争议处理等全流程管理。

二、管理职责划分

本药店医保费用结算管理实行“分级负责、全员参与”的责任体系，明确各岗位在结算流程中的具体职责，确保各环节操作规范、责任可追溯。

（一）医保管理小组

由药店负责人任组长，财务负责人、信息系统管理员、医保药师为成员，全面统筹医保费用结算管理工作。主要职责包括：

1.贯彻执行国家及地方医保政策，定期组织员工学习最新医保结算规则（每季度至少1次）；

2.审核药店医保结算制度及操作流程的合规性，监督制度执行情况；

3.协调解决医保结算过程中出现的重大问题（如系统故障、大额费用争议等）；

4.定期向医保经办机构报送药店医保运行情况分析报告（每月10日前提交上月分析）。

（二）财务部门

负责医保费用的账务处理、对账及资金管理，具体职责：

1.每日核对医保系统结算数据与药店收银系统数据，确保“账账相符、账实相符”；

2.每月5日前完成上月医保费