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定点零售药店医保异地结算管理制度

一、适用对象与基本要求

本制度适用于经统筹地区医疗保障行政部门评估确认、签订《医疗保障定点零售药店服务协议》（以下简称“医保协议”），并接入国家异地就医结算系统，为异地参保人员（以下简称“参保人”）提供医保药品费用直接结算服务的定点零售药店（以下简称“药店”）。

药店开展医保异地结算服务须严格遵守《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《国家医疗保障异地就医管理办法》等相关规定，以“保障基金安全、规范服务流程、维护参保权益”为核心目标，确保异地结算服务全流程合法、合规、高效。

二、管理职责划分

（一）药店主体责任

药店法定代表人（或主要负责人）为医保异地结算服务第一责任人，全面负责制度落实、人员管理及风险防控；须指定1名医保管理员（可兼任），具体负责异地结算业务操作、政策宣传、数据核对及与医保经办机构的沟通衔接；配备1名信息系统维护员，保障结算系统稳定运行及数据安全。

（二）岗位具体职责

1.医保管理员：

每日核对异地结算数据，确保购药信息（药品名称、规格、数量、价格）与医保系统记录一致；

审核参保人身份凭证（医保电子凭证、社会保障卡等），杜绝冒用、借用他人凭证结算；

指导参保人查询费用明细，解答异地报销政策疑问（如起付线、支付比例、药品目录范围等）；

按月汇总异地结算台账，留存结算单据（含电子及纸质版），配