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疼痛门诊操作知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁病历号：XXXXXX门诊/住院号：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXX

经详细询问病史、体格检查及相关辅助检查（包括但不限于影像学、实验室检验、电生理评估等），您目前主要症状为【具体描述：如“腰背部持续性钝痛伴左下肢放射性刺痛3月，VAS评分7-8分，夜间痛醒频率≥3次/周，日常活动（如行走、坐立）受限”】，初步诊断为【具体诊断：如“腰椎间盘突出症（L4/5，L5/S1）伴神经根性疼痛；带状疱疹后神经痛（胸段）；癌性骨转移性疼痛（原发灶：肺癌）”】。

为改善疼痛症状、提高生活质量并尽可能降低长期疼痛对神经-内分泌-免疫功能的损害，经疼痛科医疗团队综合评估，建议实施以下诊疗操作（根据患者具体情况选择1项或多项，以下为示例，实际以医患沟通确认内容为准）：

一、拟实施操作名称及原理

1.超声引导下神经根阻滞术：通过高频超声精准定位目标神经根，注射消炎镇痛药物（如糖皮质激素+局部麻醉药）至神经周围，减轻神经根水肿、抑制炎症反应，快速缓解放射性疼痛。

2.脉冲射频神经调节术（针对神经病理性疼痛）：利用射频发生器产生42℃-45℃的脉冲电流作用于病变神经，调节神经电生理活动，阻断异常疼痛信号传导，同时避免神经热损伤。

3.鞘内药物输注系统植入术（针对顽固性癌痛或慢性非癌痛）：