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医疗纠纷第三方调解服务协议

甲方（医方）：

法定代表人/授权代表：

地址：

联系电话：

乙方（患方）：

姓名/法定代表人/授权代表：

地址：

联系电话：

丙方（调解机构）：

名称：

地址：

调解员：

联系电话：

鉴于甲乙双方就发生于[具体日期]左右，在[医疗机构名称]进行的[简要描述医疗行为，例如：诊疗活动/手术等]引发的医疗纠纷（以下简称“该纠纷”），为寻求一种公正、高效、经济的争议解决方式，甲乙双方自愿选择丙方作为第三方调解机构，对上述纠纷进行调解。基于平等、自愿、合法、中立、保密的原则，甲乙双方在丙方参与下，经友好协商，达成如下协议：

第一条调解范围

双方确认，本次调解范围限于该纠纷中关于[明确列出争议焦点，例如：医疗事故技术鉴定结论的认定、医疗过错与损害后果之间的因果关系、医疗损害的赔偿项目及数额、医疗机构的违约责任等]事项。

第二条调解原则

1.本调解遵循自愿、平等、合法、中立、保密的原则。

2.丙方及调解员在调解过程中保持中立地位，不偏袒任何一方。

3.调解过程及达成的调解协议内容（除非法律规定或当事人另有约定）具有保密性。

第三条调解员

丙方根据双方选定或丙方指定程序，确定[调解员姓名]担任本次纠纷的调解员。调解员享有根据事实和法律，公平合理主持调解、提出建议等权利，并承担中立、公正调解的义务。

第四条调解程序

1.调解于