营养师--24小时膳食回顾调查表.docxVIP

第

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*24小时善事回顾调查表调查时间：__________

基本信息

姓名：_______性别：_______年龄：_______ 身高：_______

体重：_______目标体重：_______职业：_______联系电话：_______

进食时间

食物名称

食物重量/大小

原料名称

原料重量（市部）

进餐地点

夜宵

晚餐

下午加餐

午餐

上午加餐

早餐

膳食营养调查反馈表

调查时间：

基本信息

姓名：________性别：_____年龄：______身高：______

体重：________目标体重：_________

职业：______________

联系电话：_________________

疾病史（打√或填写）

□高血压□糖尿病□心脏病□哮喘□肝肾疾病□痛风□关节病变

□其他不适剧烈运动/需要特殊饮食的疾病

生活习惯调查

□吸烟（如果吸烟，每天___支）□饮酒□咖啡（每天几杯）

2.身体检查（打√或填写）

部位

临床表现

可能的营养素缺乏

有请打√

头发

干燥、变细、易断、脱发

蛋白质