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社区卫生服务中心老年人健康管理满意度调查问卷

一、个人基本信息（请在符合您情况的选项前打“√”，部分问题可多选）

1.您的年龄：

□60-64岁□65-69岁□70-74岁□75-79岁□80岁及以上

2.您的性别：

□男□女

3.您的文化程度：

□未识字□小学□初中□高中/中专□大专及以上

4.您的居住方式：

□独居（仅自己居住）□与配偶居住□与子女/孙辈同住□其他（请注明：__________）

5.您的医保类型：

□城镇职工医保□城乡居民医保□公费医疗□未参保□其他（请注明：__________）

6.您日常主要出行方式（可多选）：

□步行□轮椅/助行器□家人陪同□社区便民车□公共交通□其他（请注明：__________）

7.您是否患有以下慢性疾病（可多选）：

□高血压□糖尿病□冠心病□脑卒中后遗症□慢性阻塞性肺疾病（COPD）□关节炎□肿瘤□无□其他（请注明：__________）

二、健康管理服务接触情况

8.您是否知道所在社区卫生服务中心为65岁及以上老年人提供免费健康管理服务？

□知道（请回答第9题）□不知道（请跳过第9-15题，直接回答第16题）

9.近1年内，您是否接受过以下健康管理服务（可多选）：

□健康