消化道异物取出术同意书.docx

消化道异物取出术同意书

一、患者基本情况及操作指征

患者姓名______性别______年龄______体重______kg身份证号____________________住院号/门诊号______联系电话____________________住址____________________联系人姓名______与患者关系______联系人电话____________________。

现病史：患者______（时间）因误吞/故意吞入异物，就诊后经临床评估及影像学/内镜检查明确：异物种类______、大小______cm×______cm×______cm、数量______枚