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农村合同医疗

甲方（医疗服务提供方）：[填写医疗机构全称]

地址：[填写地址]

负责人：[填写姓名]

乙方（医疗服务接受方/患者）：[填写姓名]

身份证号：[填写号码]

家庭住址：[填写地址]

鉴于甲乙双方依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》及相关法律法规，本着平等、自愿、诚信的原则，就乙方在甲方处接受医疗服务事宜，经协商一致，特订立本合同。

第一条服务范围与内容

1.甲方为乙方提供常见病、多发病的门诊诊疗服务、住院治疗服务及家庭医生签约服务。

2.甲方依据国家基本公共卫生服务规范，为乙方提供健康档案管理、慢性病（如高血压、糖尿病）随访管理、预防接种及健康教育等公共卫生服务。

3.对于超出甲方诊疗能力或病情危重的患者，甲方负责联系并协助乙方转诊至上级医院，并承担转诊过程中的联络与协调工作。

第二条费用结算与支付

1.诊疗费用分为“基本医疗保险（新农合/医保）报销部分”与“个人自费部分”。

2.乙方在甲方就诊产生的符合医保目录内的费用，甲方协助乙方按照当地政府规定的农村合作医疗/城乡居民医保报销比例进行结算；目录外的费用由乙方自行承担。

3.甲方应遵循诊疗规范，优先使用目录内药品和诊疗项目。若因病情需要使用自费项目，甲方应事先征得乙方或其家属的书面同意。

4.住院患者实行住院预交金制度，出院时进行费用清算；门诊患者实行即时结算。