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科室医疗质量自查记录

为全面提升科室医疗服务质量，强化医疗安全管理，切实保障患者权益，我科于202X年X月X日至X月X日开展医疗质量专项自查工作。本次自查以《医疗质量安全核心制度要点》《医院感染管理办法》《病历书写基本规范》等文件为依据，覆盖医疗、护理、院感、病历管理等全流程环节，通过病历抽查、现场核查、人员访谈、系统数据调取等方式，对近3个月（202X年X月至X月）的诊疗行为、制度落实、安全管理等情况进行深度梳理，现将自查结果汇报如下：

一、自查范围与方法

本次自查聚焦科室日常诊疗核心环节，重点涵盖以下7个方面：医疗核心制度执行（三级查房、会诊、病例讨论、手术安全核查等）、医疗技术管理（新技术/新项目准入、高风险操作规范）、护理质量（分级护理、基础护理、急救管理）、医院感染控制（手卫生、消毒隔离、医疗废物管理）、病历质量（运行病历与终末病历）、患者安全管理（身份识别、危急值处理、不良反应监测）、设备与药品管理（急救设备完好率、高警示药品管理）。

自查方法采用“数据溯源+现场验证+人员考核”相结合模式：一是系统调取近3个月电子病历、手术麻醉系统、护理文书等数据，抽取门急诊病历50份、住院病历100份（其中手术病历30份、危重症病历20份）、护理记录80份进行重点分析；二是现场检查治疗室、处置室、抢救室等区域，核查消毒记录、设备维护台账、医疗废物分类情况；三是随机抽取医师1