交感神经阻滞术知情同意书.docx

交感神经阻滞术知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

住院/门诊号：__________联系方式：__________主管医生：__________

一、拟实施诊疗项目的基本信息

您目前诊断为__________（如：复杂性区域疼痛综合征、雷诺病、糖尿病周围神经病变伴血管痉挛、顽固性带状疱疹后神经痛等），经临床评估，需通过交感神经阻滞术调节异常的交感神经功能，以达到缓解疼痛、改善局部血供或控制异常神经反射的治疗目的。

交感神经阻滞术是通过向特定交感神经节（如星状神经