老年人慢性肠炎中医调理知情同意书.docx

老年人慢性肠炎中医调理知情同意书

患者基本信息

姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

现住址：__________联系电话：__________（仅用于随访沟通，严格保密）

既往病史：__________（需如实填写高血压、糖尿病等基础疾病及用药情况）

当前主要症状：__________（如反复腹痛/腹胀部位、腹泻频率及性状、黏液便/脓血便情况、是否伴乏力/畏寒/肛门坠胀等）

一、关于老年人慢性肠炎的中医认知与现状说明

慢性肠炎是老年人常见的消化系统疾病，以反复腹痛、腹泻、便溏或黏液便为主