气胸（自发性）病历模版.docx

气胸（自发性）病历模版

患者姓名：XXX性别：男年龄：28岁民族：汉族婚姻状况：未婚职业：程序员出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日10:30记录日期：2023年10月15日11:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

突发左侧胸痛伴胸闷、气促4小时。

二、现病史

患者于今日6:00起床后无明显诱因突发左侧胸壁疼痛，呈针刺样，深吸气及咳嗽时加重，无放射至肩背部或腹部；疼痛持续不缓解，约10分钟后出现胸闷、气促，活动后（如行走20步）症状加重，休息后稍缓解，无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸。无咳嗽、咳痰，无发热、畏寒，