前庭功能量表(VFS).docx

前庭功能量表(VFS)

一、基本信息采集

请如实填写以下信息（由评估者或患者/家属协助完成）：

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________就诊日期：__________主诉：__________（请用患者原话描述主要症状，如“反复发作性眩晕伴恶心2月”）

病史

眩晕/头晕发作频率（近1月）：□无□偶发（≤2次/月）□频发（3-5次/月）□持续（≥6次/月或每日发作）

发作诱因：□体位变化（如起床、翻身）□头动□噪音/强光□无明确诱因□其他：__________

伴随症状（勾选所有符合项）：□恶心/呕吐□耳鸣□听力下降□耳闷胀感□头