术后留观病历书写范文.docx

术后留观病历书写范文

患者女性，52岁，因“腹腔镜胆囊切除术后6小时，主诉切口隐痛伴恶心”收入外科术后留观室。

一、现病史及术前诊疗经过

患者于入院前3月无明显诱因出现右上腹阵发性胀痛，伴肩背部放射痛，偶有恶心，无呕吐、发热及皮肤黄染，未予重视。1周前因进食油腻食物后上述症状加重，持续约2小时未缓解，于外院查腹部超声提示“胆囊增大（大小约8.5cm×4.2cm），壁增厚约0.4cm，毛糙，囊内可见多个强回声光团伴声影，最大直径约1.2cm”，诊断“慢性结石性胆囊炎急性发作”。为进一步治疗收入我院，查血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%；C反应蛋白（CRP）