前庭大腺囊肿手术同意书模板.docx

前庭大腺囊肿手术同意书模板

患者基本信息

姓名：__________性别：女年龄：__________民族：__________

门诊/住院号：__________床号：__________身份证号：________________________

联系电话：________________________住址：________________________________

过敏史：□无□青霉素过敏□头孢类药物过敏□麻醉药物过敏□其他：__________

既往病史：□无□高血压□糖尿病□冠心病□凝血功能障碍□免疫功能缺陷□瘢痕体质□其他基础疾病：_____