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医疗纠纷事故和解协议书

甲方（医疗机构）：XX医院

统一社会信用代码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人：XXX，职务：院长

地址：XX省XX市XX区XX路XX号

乙方（患者方）：XXX（患者姓名），性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

乙方（患者家属）：XXX（关系：配偶/子女），性别：X，身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

住址：XX省XX市XX区XX路XX号

鉴于患者XXX（以下简称“患者”）于XXXX年XX月XX日至XXXX年XX月XX日在甲方处接受诊疗服务，双方就诊疗过程中产生的争议经充分协商，自愿达成如下和解协议：

第一条纠纷事实确认

双方一致确认以下诊疗及争议事实：

1.患者主因“XXXX”（主诉病情，如“反复上腹痛3月”）于XXXX年XX月XX日至甲方门诊就诊，初步诊断为“XXXX”（如“慢性胃溃疡”），建议入院进一步治疗。患者于当日办理住院手续，入院诊断为“XXXX”（如“慢性胃溃疡伴幽门螺杆菌感染”），入院后完善血常规、胃镜、腹部CT等检查（具体检查项目），结果提示“XXXX”（如“胃窦部溃疡直径约2cm，周围黏膜充血水肿”）。

2.经医患沟通，患者于XXXX年XX月XX日签署《手术知情同意书》，同意行“XXXX手术”（如“腹腔镜