修复拆冠病历范文.docxVIP

修复拆冠病历范文.docx

修复拆冠病历范文

患者姓名：张XX性别：女年龄：42岁就诊日期：2023年9月15日主诉：右下后牙修复体松动伴咬合不适1周。

一、现病史

患者自述约5年前因右下后牙龋坏行根管治疗，术后于外院行金属全冠修复（具体材料不详）。近1周自觉修复体松动，咬合时患牙有轻微酸痛感，无自发痛、夜间痛，冷热刺激无明显不适。曾自行尝试用牙签固定修复体未果，今为进一步治疗就诊。患者否认近期外伤史，否认修复体脱落前有剧烈咬合创伤史。

二、既往史

全身情况：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病；否认药物过敏史；否认血液系统疾病及长期服用抗凝药物史。

口腔病史：10年前因左上后牙龋坏行充填治疗，目前无不适；余牙体无大面积缺损，无正畸治疗史；定期洁牙（最近一次2023年6月），否认牙周反复肿痛史。

三、体格检查

口腔一般情况：口腔卫生状况良好，软垢指数1度，牙龈颜色粉红，无明显肿胀或溢脓。

患牙检查（右下第一磨牙，牙位46）：

原修复体：金属全冠完整，无折裂，颊侧边缘可见约2mm悬突，舌侧边缘与基牙间隙约0.5mm（探针可探入）；松动度Ⅰ度（垂直向无动度，水平向动度＜1mm）；叩诊（±）（轻叩无不适，中等力度叩击有轻微酸胀）；咬合检查：正中咬合时修复体与对颌牙（36）早接触（接触点位于颊尖顶），前伸及侧方咬合无干扰。