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外科soap病历范文

S（主观资料）

患者张XX，男性，42岁，货车司机，主因“转移性右下腹痛36小时，加重伴发热12小时”于2023年10月15日14:00由急诊收入院。患者神志清楚，对答切题，叙述流畅。

现病史：患者36小时前无明显诱因出现上腹部隐痛，程度较轻，未予重视；约6小时后疼痛逐渐转移并固定于右下腹，呈持续性胀痛，无放射痛，伴恶心、未呕吐，无腹泻、黑便；自行口服“胃药”（具体不详）后无缓解。12小时前腹痛加重，呈锐痛，蜷曲体位稍缓解，伴发热（自测体温38.9℃）、畏寒，无寒战；就诊于社区诊所，予“左氧氟沙星注射液”静脉滴注（剂量不详），体温降至38.2℃，但腹痛无缓解。今日晨起后自觉右下腹可触及“包块”，伴腹胀、纳差，无尿频、尿急、尿痛，无黄疸、胸痛，遂至我院急诊。

既往史：高血压病史5年，最高血压165/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；2018年因“左侧胫骨骨折”行内固定术（已取出），无输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟15年，10支/日；偶饮酒（啤酒，约200ml/次）；职业为货车司机，近3个月因长途运输饮食不规律，常饱饥不定；否认冶游史。

家族史：父母健在，父亲有高血压病史，母亲体健；兄妹无类似疾病史；否认肿瘤、遗传性疾病家族史。

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