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外阴手术知情同意书

患者姓名：XXX性别：女年龄：XX岁住院号：XXX科别：XX科床号：XX

经您及家属与XX科医护团队充分沟通，您已明确本次就诊的主要目的为解决外阴相关健康问题。根据您的病史、体格检查、辅助检查（包括但不限于妇科超声、组织病理学活检、影像学评估等）结果，目前初步诊断为：XXX（如外阴鳞状上皮内病变、外阴良性肿瘤、外阴陈旧性裂伤畸形、外阴硬化性苔藓伴重度不典型增生等）。结合您的症状（如反复瘙痒、疼痛、异常分泌物、外观畸形影响功能或心理状态等）、疾病进展风险及生活质量需求，经科室讨论并参考《妇产科学临床诊疗指南》（第X版）等规范，建议行XXX手术（如外阴病灶切除术、外阴整形术、外阴肿瘤扩大切除术+皮瓣移植术等）。

为保障您的知情权利，现由主管医师向您及家属详细说明本次手术的相关信息，请您在充分理解后自主决定是否接受手术。

一、手术实施的必要性与预期目标

您当前的病情特点为：XXX（需具体描述，如“外阴右侧大阴唇可见3cm×2.5cm菜花样赘生物，活检提示高级别鳞状上皮内病变，HPV16型阳性，近3个月病灶增大0.8cm，伴接触性出血及持续疼痛”或“分娩时会阴Ⅲ度裂伤未规范缝合，现存在大便失禁、阴道口松弛影响性生活质量”等）。

非手术治疗（如药物局部注射、物理治疗、激素治疗等）已尝试但效果有限（或因病变性质需手术干预），具体原因