学习病历书写规范提高病历书写质量专家讲座.pptxVIP

学习《病历书写规范》

提升病历书写质量;本省《病历书写规范》进展;病历意义和作用;第一章病历书写基本规则和要求

;3.病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名，审查修改应保持原统计清楚可辨，并注明修改时间。修改、署名一律用红笔。修改病历应在72小时内完成。

注：-02-08李浩/李森

4.进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。;;7.住院病历、入院统计应于次日上级医师查房前完成，最迟应于患者入院后二十四小时内完成。

8.急危患者病历应及时完成，因抢救危急患者未能及时书写病历，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，详细统计患者初始生命状态和抢救过程及向患者及其近亲属通知主要事项等相关资料。

注：抢救结束是指病人生命体征平稳，不是指抢救成功。补记包含入院统计、护理统计和病程统计。;9.病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称、药品名称能够使用外文。患者述及既往所患疾病名称应加引号。

10.疾病诊疗、手术、各种治疗操作名称书写和编码应符合《疾病和相关健康问题国际统计分类（第十次修订本）》（ICD-1