肺结核（空洞型）病历模版.docx

肺结核（空洞型）病历模版

主诉：反复咳嗽、咳痰伴咯血1个月，加重伴低热、乏力3天

现病史：患者于1个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量约5-10ml/日，偶有痰中带鲜红色血丝，无明显畏寒、高热，未予重视。10天前上述症状加重，咳嗽较前频繁，痰量增多至20-30ml/日，间有黄脓痰，咯血次数增加，每日痰中带血量约10-15ml，伴右侧胸部隐痛，深吸气时明显，遂至社区卫生服务中心就诊。查血常规示WBC9.2×10^9/L，N72%，L24%，胸片示“右上肺斑片状阴影”，诊断为“社区获得性肺炎”，予“头孢呋辛钠2.0g静滴bid”抗感染治疗7天，咳嗽、咳痰症状略有减轻，但咯血仍间