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体表肿物切除手术协议

甲方（医疗机构）：

名称：

地址：

法定代表人/负责人：

乙方（患者）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

住址：

联系电话：

丙方（患者授权代理人，如适用）：

姓名：

与乙方关系：

身份证号码：

住址：

联系电话：

鉴于乙方因身体出现体表肿物，欲在甲方处接受体表肿物切除手术，甲乙（及丙）方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，经充分协商，达成如下协议：

第一条手术基本信息

甲方同意为乙方实施“体表肿物切除手术”。手术具体信息如下：

1.1手术名称：体表肿物切除手术

1.2手术部位：位于乙方的（请详细、准确描述具体位置，例如：右侧颈部锁骨上区、左侧眉梢上方、右足背等）

1.3肿物初步诊断：根据术前检查，甲方初步判断该肿物可能为（请填写初步诊断结果，例如：良性色素痣、表皮样囊肿、脂肪瘤等）

1.4手术方式：计划采用手术切除的方式，可能涉及切口缝合及包扎等操作。

第二条术前告知与沟通

2.1甲方已向乙方（及丙方）充分告知以下情况：

2.1.1乙方病情：乙方在甲方处诊断为体表肿物，位于，初步性质为。该肿物可能存在潜在风险，需要通过手术方式进行处理。

2.1.2手术必要性：经评估，为明确诊断、消除不适或外观顾虑，建议为乙方实施体表肿物切除手术。甲方已告知乙方