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养老机构健康管理档案制作规范

一、引言

养老机构健康管理档案（以下简称“健康档案”）是养老服务工作的重要组成部分，是反映入住老年人健康状况、疾病诊疗、照护过程及健康变化的系统性、连续性记录。规范健康档案的制作与管理，不仅是提升养老服务质量、保障老年人生命健康安全的基础，也是机构规范化运营、应对行业监管和处理相关纠纷的重要依据。本规范旨在为养老机构健康档案的建立、填写、管理和使用提供统一标准和操作指引，确保档案的真实性、完整性、连续性和保密性。

二、档案内容构成与要求

健康档案应全面、客观、准确地反映老年人在机构内的健康管理全过程。其基本内容应包括但不限于以下几个方面：

（一）基本信息与健康评估

1.个人基本信息：包括老年人姓名、性别、出生日期、民族、籍贯、宗教信仰、文化程度、职业（退休前）、联系方式、紧急联系人及联系方式等。此部分信息应在老年人入住时由家属或本人提供，并核实准确。

2.入住健康评估：这是档案的基石。应包含入住时的全面健康状况评估，如既往病史、现病史、家族病史、用药史（包括处方药、非处方药、保健品）、过敏史、生活自理能力评估、精神心理状态评估、认知功能评估、社会交往能力评估等。评估应由专业医护人员或经过培训的照护人员完成，并由老年人或其监护人确认。

3.体格检查记录：包括身高、体重、血压、心率、呼吸、体温等生命体征基础数据，以及皮肤、五官、心肺、腹部、四肢