脊柱侧弯（成人）病历模版.docx

脊柱侧弯（成人）病历模版

【入院记录】

姓名：XXX性别：女年龄：35岁职业：公司职员床号：306住院号：202410056

入院时间：2024-10-0509:30入院科别：脊柱外科诊断：成人特发性脊柱侧弯（进展型）+腰椎间盘突出症

主诉

发现脊柱侧弯20年，腰背部疼痛伴活动受限3年，加重1个月。

现病史

患者20年前（15岁初中体检）发现胸腰段脊柱侧弯，当时无腰背部疼痛、活动受限等不适，外院行全脊柱正侧位片示Cobb角18°，未予特殊处理。3年前无明显诱因出现腰背部间断胀痛，以右侧腰背部为著，劳累后加重，休息后可缓解，伴腰部前屈、旋转活动轻度受限，自行口服“布洛芬缓释胶囊（